Susannes datter døde under fødslen. Her er hospitalets svar: “Det er noget, der berører os alle”
Foto: Jonas Olufson/Ritzau Scanpix
Da Susanne Jalbo Danielsens datter, Flick, blev født, trak hun ikke vejret.
Lægerne på Herlev Hospital forsøgte at genoplive hende, men det lykkedes ikke.
Bagefter klagede Susanne Jalbo Danielsen til Styrelsen for Patientklager, som gav Herlev Hospital kritik for forløbet. Styrelsen skrev i afgørelsen, at Flicks død om muligt kunne være undgået, og at personalet havde haft grund til at give kejsersnit langt tidligere i forløbet.
Da Herlev Hospital bagefter analyserede forløbet for at finde ud af, hvad der var gået galt, fandt de blandt andet frem til, at travlhed hos personalet og manglende kommunikation var med til at forsinke deres erkendelse af, hvor dårligt Flick havde det.
For at øge patientsikkerheden satte de en række tiltag i gang, og dem fortæller vicedirektør Helene Bliddal Døssing, chefjordemoder Vibeke Spring Lafrenz og cheflæge Jeannet Lauenborg om i et interview med femina update.
Hvad gjorde Herlev Hospital bagefter?
Herlev Hospital udarbejdede efter Flicks død en kerneårsagsanalyse, hvor de analyserede forløbet og undersøgte, hvad de kunne gøre bedre.
Herlev fandt frem til fire kerneårsager:
- Uklar mundtlig og skriftlig kommunikation i forbindelse med vagtskifte medførte forsinket erkendelse af forværring i barnets tilstand.
- Travlhed både blandt jordemødre og i lægegruppen udfordrede den ledelsesmæssige prioritering af opgaveløsningen.
- Fosterovervågningen blev afbrudt i forbindelse med transporten til Operationsgang – enten fordi proceduren omkring sectio grad 2, akut kejsersnit grad 2, ikke var kendt, eller fordi de ikke blev italesat.
- Klargøringsprocedurer til sectio grad 2 blev ikke fulgt og var medvirkende årsag til forsinkelse.
Herlev igangsatte efterfølgende en række initiativer på baggrund af analysen. Initiativerne drejer sig om følgende:
- At medarbejdere har kendskab til og anvender principper for sikker mundtlig og skriftlig kommunikation.
- Optimeret jordemoder-vagtskift for at sikre overlevering af præcise informationer til det nye vagthold.
- Styrkelse af teamets samarbejde med henblik på sikker varetagelse af funktionerne på fødegangen i spidsbelastningssituationer.
- Opnormering til to afdelingsjordemødre, så én er koordinerende, og den anden superviserer jordemødrene. Det blev igangsat juli 2020, men i oktober 2021 var de igen nede på én i aften- og nattevagt, fordi de ikke kunne rekruttere personale.
- En fast ”rådighedsvagt”. En ekstra læge, som kan tilkaldes efter behov.
- Sikre, at der bliver lyttet til fosters hjertelyd ved transport til operationsstue ved kejsersnit.
Et af tiltagene handlede om, at der skulle være to afdelingsjordemødre på vagt. Den ene jordemoder skulle supervisere jordemødrene på gulvet, mens den anden skulle have en koordinerende rolle.
Det blev indført i sommeren 2020, men siden sommeren 2021 har de ikke haft to afdelingsjordemødre, fordi de ikke har kunnet rekruttere til det. I stedet har de en ekstra læge på vagt på fødeafdelingen, som kan supervisere jordemødrene. Det fortæller chefjordemoder Vibeke Spring Lafrenz:
- Det er netop for at kompensere for den faglighed, som der er brug for, og så der i hvert fald er mulighed for at blive superviseret.
De har også ansat ekstra sosu-assistenter, så der nu er tre i hver vagt i stedet for to.
“Vi har fejlet, når vi ikke hjælper et sundt og rask barn til verden. Det er den største falliterklæring for vores velfærdssamfund”
Men med al respekt for sosu-assistenter og læger, så er de jo ikke jordemødre?
Vibeke Spring Lafrenz: - Nej, men der er rigtig mange opgaver, som kan løses af alle fagfolk.
Men jordemødre er jo højt specialiseret. Hvorfor er det det samme, om det er en læge eller en sosu-assistent?
Vibeke Spring Lafrenz: - En læge kan i hvert fald gøre næsten det samme som en jordemoder. Det kan godt være, de ikke har så meget erfaring med at tage imod børnene, men de er med under hele forløbet. Jeg tror ikke, vi skal tale så meget i uddannelsesgrad, men i hvilke opgaver der skal løses. Under fødslen er det vigtigt, at der er nogle hos kvinden, men det skal ikke nødvendigvis være en jordemoder. Hun kan godt forlade den fødende periodevis, og så kan der komme en anden kollega, og det vil primært være en sosu-assistent.
Cheflæge Jeannet Lauenborg forklarer, at lægen og SOSU-assistenterne for eksempel hjælper til med at tjekke blodtryk og urin, sætte CTG-måler på og snakke med kvinden.
- Det er jo noget, en læge og en sosu-assistent også er uddannet til. Vi har ansat det ekstra vagtlag af læger for at frigøre jordemoder-ressourcer til det, som er rigtigt jordemoderarbejder, siger hun og understreger, at jordemoderens kerneopgave er at håndtere selve fødslen.
Herlevs Hospitals fødeafdeling
- I 2018 fik afdelingen et påbud fra Arbejdstilsynet, hvor de fik kritik for, at jordemødrenes sundhed kunne være truet. De blev sidenhen truet med politianmeldelse, fordi de ikke kunne rette op på forholdene.
- Herlev Hospital er den fødeafdeling i Region Hovedstaden, der omvisiterede flest kvinder i 2022. Det sker, når de beder kvinder, der er planlagt til at føde på Herlev, om at køre til et andet hospital, når kvinderne ringer ind, fordi fødslen er i gang.
- I alt omvisiterede Herlev 185 kvinder i 2022. Til sammenligning omvisiterede Hvidovre Hospital 31 kvinder, mens Rigshospitalet omvisiterede 23.
- Derudover har Herlev Hospital siden september 2022 haft en aftale med Nordsjællands Hospital i Hillerød om at fast omvisitere 20 kvinder pr. måned. Disse kvinder får besked cirka en måned før fødslen, og mange ønsker at føde på Hillerød i stedet for Herlev.
- I 2021 og 2022 valgte mange jordemødre i Region Hovedstaden fastansættelser fra i protest mod løn- og arbejdsvilkår, og det fik i stedet vikarmarkedet til at boome. Herlev Hospital havde ofte flere end 20 ledige stillinger, indtil Region Hovedstaden pr. 1. januar 2023 indførte et vikarstop, som siden har fået mange jordemødre til at tage fastansættelser igen. Pr. 1. marts 2023 havde Herlev syv ledige stillinger.
Vicedirektør Helene Bliddal Døssing fremhæver også, at afdelingens fødetal har ændret sig. I 2021 havde de mellem syv og 31 fødende pr. døgn, mens de nu har mellem fem og 20 fødende pr. døgn.
- Det er direktionens og ledelsens opgave at hele tiden tilpasse og bruge vores ressourcer bedst. Nogle gange er der noget, man ønsker sig, som man ikke kan få, og nogle gange kan man organisere sig på en anden måde, siger hun.
Hvad betyder det for patientsikkerheden, at I ikke har to afdelingsjordemødre?
Vibeke Spring Lafrenz: - Det er fuldstændigt trygt at føde på Herlev i dag, som det også var i 2019. Det, der skete for Susanne og hendes partner Pia, var virkelig fatalt, og det skulle ikke være sket. Men man kan bare aldrig sige, at det aldrig kan ske igen, uanset hvor sikkert et sted, det er at føde, fordi det er en akutafdeling. Det ekstra vagtlag af læger, vi har valgt at erstatte den ene af de to afdelingsjordemødre med, er lige kompatibelt.
Dybt tragisk
Tre uger før, Flick døde, sendte de daværende afdelingsjordemødre på Herlev et bekymringsbrev til ledelsen. De skrev, de var bekymrede for patientsikkerheden.
I 2021 modtog ledelsen endnu et bekymringsbrev fra afdelingsjordemødrene med endnu en advarsel: De frygtede, et barn kunne dø på grund af travlhed.
Jordemødre på Herlev frygter også, at børn kan dø: ”Nu kollapser det”
På det tidspunkt er det to år siden, Flick døde. Hvordan kan det være, der ikke bliver lyttet mere til det her, eftersom afdelingsjordemødrene to år efter sender endnu et brev, som faktisk kun er mere alvorligt?
Helene Bliddal Døssing: - Hver gang vi får et bekymringsbrev, ligegyldigt om det er fra medarbejder eller afdelingsjordemødre, tager vi det altid utroligt alvorligt.
Har I taget det her alvorligt?
Helene Bliddal Døssing: - Mange mennesker har gjort en masse for at få løst rekrutteringsudfordringen, og det er vigtigt at sige, at vi er et helt andet sted i dag, og det skal vi jo også sætte vores afdeling efter – ikke noget, der skete i 2019.
Hun fremhæver blandt andet, at der fra Region Hovedstadens side har været fokus på fødeområdet, som er blevet tilført midler af flere omgange. Herlev Hospital har således modtaget 3,7 mio. kr. i 2021 samt 2,9 mio. kr. i 2022 som varige midler. Derudover var fødeområdet også på finansloven i 2022, hvorfra Herlev modtog 5,3 mio. kr.
Louise er overbevist om, at hun havde født i deres Skoda på motorvejen, hvis ikke hendes kæreste havde sagt fra
Hun fortæller også, at trivslen blandt Herlevs jordemødre er forbedret i løbet af de sidste år. I deres undersøgelser kan de se, at jordemødrene nu ligger på regionens måltal.
- Vi vil gerne undskylde for den oplevelse, Susanne har haft hos os. Det er dybt tragisk, at hun har mistet sit barn på vores hospital, og det er noget, som dengang og også i dag berører os alle. Vi kan ikke give Susanne Flick tilbage, men vi skal gøre alt, hvad vi kan, for, at det ikke sker igen, siger vicedirektør Helene Bliddal Døssing.
Kan I udelukke, at det kan ske for andre fremover?
Helene Bliddal Døssing: - Jeg kan love dig, at vi gør vores ypperste for det.
Vicedirektøren garanterer, at man kan føle sig tryg, hvis man snart skal føde på Herlev Hospital.
Du kan også lytte til podcasten i Apples podcast-app eller på Spotify.